一、指导思想

以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划及全国新农合工作会议精神为指导，贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求，根据2015年新农合基金总量，结合我市2014年新农合运行实际情况，科学合理使用新农合基金，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。原则上医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

4、医改支持基金。一般诊疗费、县级公立医院门诊诊查费及大病保险支付办法已另文规定，从其规定。

四、定点医疗机构分类

新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及分段值、起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2014年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省计委评定为“三级医院”的县级医院；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

五、住院补偿

（一）普通住院补偿

1、省内普通住院补偿

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

（1）起付线的设定

Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的X%分别为15%、16%、17%、18%、25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元，则分别按上述标准设置其起付线。多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。

五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。

年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起新农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。

Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫生计生委农合办按季度统一公布，三区遵照执行。

在省外非预警医院住院，一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，封顶1万元。政策范围内医药费用补偿比例参照本县Ⅳ类医疗机构政策性报销比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的常见病病种,原则上按照不高于本市同病种新农合基金支付“定额”标准,实行“同病同价”定额补偿。省外住院实行同病同价补偿时，大病保险补偿须按照上述计算办法扣除新农合补偿起付线。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。

在省外预警医院住院，起付线不低于4000元，其可报费用按不高于30%（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生计生委公布，三区也可确定并增加省外预警医院名单。

恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病在有诊疗能力的县内医院住院只设该年度内首次住院起付线。

（2）合理调整新农合补偿范围

计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。

非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

（3）补偿比例的确定

省内五类医疗机构住院可报费用的补偿比例：

有关说明：

①全省II、III、Ⅳ、Ⅴ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生计生委、财政厅另文下达各医疗机构执行，各地不得擅自下调。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市区农合办联合现场检查验收。

②与统筹地区签订协议、属于当地病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。具体由统筹地区根据本地病人省外住院的人数及就诊医院费用水平，在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下，合理确定。

③基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例原则上均不得超过85%。

（二）住院保底补偿

“保底补偿”是指按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例，则实行“分段保底补偿”。在Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。
各费用段的保底补偿比例（Y值）：

（三）住院补偿封顶线

即参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额，不含大病保险补偿，25万元。

（四）住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（五）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗目录限制，新农合基金按病种实行定额支付。按病种付费补偿政策另文规定。

（六）意外伤害住院补偿（不实行即时结报）

1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不应给予补偿。

3、经调查确实无他方责任的意外任害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等）、学生校园内意外伤害（出具学校证明）、7周岁以下（含）儿童和70周岁以上（含）老人意外伤害，可按普通疾病住院补偿政策执行。

4、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶1万元，不实行保底补偿。

5、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

6、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

7、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

六、门诊补偿

（一）普通门诊补偿

三区根据当地门诊统筹基金总量，制定合适的门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有关规定。

门诊补偿严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为55%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以户为单位年度补偿金额封顶，户内人员门诊费用可调剂使用，农村五保户每人年度补偿封顶额适当提高。鼓励探索普通门诊补偿试设“起付线”，起付线以上的费用可以提高到55%以上。

（二）大额普通门诊补偿

对于1000元以上的大额普通门诊补偿按疾病对待，起付线按省同级同类医院标准执行，政策内补偿比为60%，年度封顶3000元。

（三）慢特病门诊补偿

1、常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为65%，年度封顶5000元。可以随时结报，也可定期累计结报一次。鼓励探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿，也可以在设立起付线的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到65%以上。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌高梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、银屑病、股骨头坏死、丹毒、海默尔综合症、痛风。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报，享受保底补偿待遇。

特殊慢性病包括以下病症：肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、重症肌无力、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3.上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。鼓励参合群众积极申请常见慢性病以及特殊慢性病鉴定，不断扩大参合群众受益面。

七、逐步实行省外就医转诊制度

三区应逐步实行省外就医转诊制度。凡参合患者未经当地新农合管理中心办理转诊的，补偿待遇（含保底补偿）在本文前述规定的基础上下降15个百分点，但以下三类情况须除外：

（一）在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录和/或新农合报销记录。

（二）因急诊、急救在省外医院就近住院。

（三）省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。但须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

八、加强基金使用效能管理

加强三费过快上涨控制管理。各级各类定点医疗机构须严格控制2015年次均“三费”同比涨幅。实行药品零差率销售的医疗机构“三费”同比涨幅应控制在5%以内，未实行药品零差率销售的医疗机构“三费”同比涨幅应控制在8%以内（县域外住院病人数占全县住院病人总数的比重明显下降的情形下，对县级医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点）。超过控制涨幅以上的部分，由三区从即时结报回款或总额预算中扣减。

扣减计算办法如下：该区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅5或8）%×2015年度（或某季度）该地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构2015年度（或某季度）次均三费。

按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构2015年度次均“三费”同比涨幅由省农合办按季度统一公布，各区遵照执行。

九、其他补偿

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（二）按照原卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2012〕36号）的要求，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。（新生婴儿享受新农合补偿的必备条件之一：以户为单位，符合参合条件的户内成员必须应参已参）。

（三）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1700元，每具小腿假肢提高为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用报销比例提高到50%。

（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

跨年度两个月的票据不予报补。

本方案从2015年1月1日起执行。过去与本方案规定相冲突的内容不再执行。此方案由阜阳市卫生局负责解释。